Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:
6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được BHYT 100%
(1) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
(2) Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(4) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(5) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(6) Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Điều kiện hưởng 100% BHYT của người tham gia 5 năm liên tục trong năm 2024
Để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.
Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh).
Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).
Tức là trong năm, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán.
Năm 2024, lương cơ sở là 1,8 triệu đồng, 6 tháng lương cơ sở là 10,8 triệu đồng. Trong năm, từ thời điểm số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 10,8 triệu đồng thì được hưởng chế độ quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho đến hết năm.
Ngoài trường hợp trên, mọi đối tượng tham gia BHYT còn được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong 2 trường hợp khác là: Đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức là thấp hơn 270.000 đồng).
